Em razão da natureza dos contratos de plano de saúde, de adesão, impede a discussão das cláusulas contratuais pelos consumidores.
Apesar da lei consumerista ser clara ao determinar que os contratos sejam específicos, objetivos e com linguagem de fácil entendimento, não é raro que o consumidor tenha dificuldades em entender as disposições ali contidas.
Dessa forma, ao necessitar fazer uso do plano de saúde, muitas vezes o paciente é surpreendido com uma negativa de cobertura.
Uma das hipóteses é no caso de fornecimento de prótese e órtese. É legal esse ato da operadora?
Depende. Isto porque, o inciso VII do artigo 10 da Lei n. 9.656/98 exclui a obrigatoriedade do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
Então, é possível afirmar que se a necessidade de prótese ou órtese for uma extensão do ato cirúrgico o plano de saúde é obrigado a cobrir? Sim, inclusive, tendo o paciente custeado de forma particular, ainda possui o prazo prescricional de 3 anos para o ajuizamento da ação para o reembolso.
E se a operadora suscitar cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura? O paciente deve buscar a nulidade de cláusula na justiça a fim de obter a obrigação de custeio.
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